Cette note présente une étude de cas qui analyse les leçons à tirer en matière de radioprotection à partir d'un incident radiologique en vue de prévenir l'apparition d'incidents du même type. Cette note a été publiée en anglais dans la European ALARA Newsletter n$^{\circ}$ 2 (janvier 1997) et elle synthétise un des exemples recensés dans la base de données anglaise IRID (Ionising Radiation Incident Database) du “ Health and Safety Executive ", “ National radiological Protection Board " et de l'“Environmental Agency".