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Intracranial Caseating Granulomas with No Infectious Organism Detected

Published online by Cambridge University Press:  02 December 2014

Amer A. Ghavanini  and
David G. Munoz
Amer A. Ghavanini
Affiliation:
Division of Neurology, Faculty of Medicine, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada
David G. Munoz*
Affiliation:
Department of Laboratory Medicine and Pathobiology, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada
*
Division of Pathology, Department of Laboratory Medicine, St. Michael's Hospital, 30 Bond Street, Toronto, Ontario, M5B 1W8, Canada
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Abstract:

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Background:

Caseating granuloma is a classic histopathological feature of mycobacterial infections. Occasionally, no infectious organism is demonstrated despite extensive examination of intracranial caseating granulomas. The pathogenesis and optimal management strategy for patients with such intracranial caseating granulomas with no detectable infectious organism (ICGNs) remain unclear.

Methods:

The study was a retrospective case-series design in a referral hospital setting. Patients with intracranial caseating granulomas in whom no infectious etiology was identified after appropriate investigations were reviewed.

Results:

Eight patients with ICGN (four females and four males) were identified in an eight-year-period. Average age on presentation was 46 years (range 21-69 years). Cerebrospinal fluid showed lymphocytic pleocytosis, elevated protein and decreased glucose. Neuroimaging showed multiple or single intraparenchymal and meningeal enhancements. Intracranial ICGN were demonstrated on biopsy. Immunomodulation was tried and resulted in improvement in five out of eight patients. In four patients, anti-mycobacterial treatment resulted in no improvement or worsening of clinical or radiological features.

Conclusions:

The response to therapy of intracranial caseating granulomas where no organism is identified after thorough investigations hints to non-infectious causes, and suggests current dogma regarding the significance of necrosis in granulomatous diseases should be re-evaluated. Our retrospective series suggests that patients may benefit from an early trial of immunomodulation therapy, a hypothesis to be tested in a randomized trial.

Résumé:

Résumé:Contexte:

Le granulome caséeux est une manifestation histopathologique classique des infections mycobactériennes. Parfois aucun organisme infectieux n'est mis en évidence malgré un examen minutieux des granulomes caséeux intracrâniens (GCIC). La pathogenèse et la stratégie de traitement optimale pour les patients porteurs de tels granulomes demeurent méconnues.

Méthodes:

Nous avons procédé à une étude rétrospective de cas consécutifs dans le contexte d'un milieu hospitalier spécialisé. Les cas des patients porteurs de granulomes caséeux intracrâniens chez qui aucune étiologie infectieuse n'avait été identifiée après une investigation appropriée, ont été révisés.

Résultats:

Huit patients, 4 femmes et 4 hommes, porteurs d'un GCIC sans organisme infectieux détectable, ont été identifiés au cours d'une période de 8 ans. L'âge moyen au moment de la consultation initiale était de 46 ans (écart de 21 à 69 ans). L'examen du liquide céphalo-rachidien a montré une pléocytose lymphocytaire, un taux de protéines élevé et un taux de glucose diminué. La neuroimagerie a montré un seul ou plusieurs rehaussements intraparenchymateux et méningés. La présence d'un GCIC a été démontrée par biopsie. Une immunomodulation a été tentée et a produit une amélioration chez 5 des 8 patients. Chez 4 patients, un traitement anti-mycobactérien n'a pas amélioré ou a empiré les manifestations cliniques ou radiologiques.

Conclusions:

La réponse au traitement des granulomes caséeux intracrâniens dans lesquels aucun organisme pathogène n'est identifié après des examens exhaustifs est compatible avec une cause non infectieuse et remet en question le dogme actuel concernant la signification de la nécrose dans les maladies granulomateuses. L'analyse de notre série rétrospective de cas nous porte à croire que ces patients pourraient bénéficier de l'essai d'un traitement immunomodulateur tôt au cours de la maladie, une hypothèse qui devrait faire l'objet d'un essai randomisé.

Type
Original Article
Information
Canadian Journal of Neurological Sciences , Volume 38 , Issue 1 , January 2011 , pp. 82 - 87
Copyright
Copyright © Canadian Neurological Sciences Federation 2011

References

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